Evaluatiecommissie komt met magere aanbevelingen

BOPZ-voorstellen doen psychotische mensen tekort

"Als je dacht dat we er al waren... we beginnen pas!" De blik van Lies Bosscher, voorzitter van de werkgroep BOPZ van Ypsilon, is veelzeggend. Werk aan de winkel. Ze heeft zojuist de presentatie bijgewoond van het rapport dat de officiële evaluatiecommissie maakte in opdracht van de Tweede Kamer. De inhoud van het rapport, dat aan de ministers Borst en Sorgdrager werd aangeboden, is mager. Té mager, naar het oordeel van Ypsilon. De aanbevelingen rond de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen doen ernstig psychotische mensen tekort.

Vrijwel alles waar mensen met schizofrenie mee te maken krijgen, is terug te vinden in één hoofdstuk, dat als titel 'Verkommerden en verloederden' meekreeg. Dat is niet verwonderlijk: Al bij de invoering van de wet toonde een aantal kamerleden zich bezorgd over met name het lot van 'ernstig manisch-depressieve en schizofrene patiënten'.

De kamerleden waren bang dat deze groep zou 'verkommeren en verloederen', wanneer ze niet bereid was zich te laten opnemen terwijl er geen argument van 'gevaar' was om de groep onvrijwillig op te nemen. Met de casussen die Ypsilonleden instuurden kan Ypsilon drie jaar na dato constateren dat dit bange vermoeden inderdaad is uitgekomen.

Dit maakt het ook voor de hand liggender om in eerste instantie te kijken wat ontbreekt in het rapport van de evaluatiecommissie. In de eigen aanbevelingen die Ypsilon de commissie vorig jaar september toezond (zie YN64), pleitte de vereniging voor invoering van de term 'bescherming'. Tot grote teleurstelling van de BOPZ-werkgroep van Ypsilon heeft de commissie deze aanbeveling niet overgenomen. Anders dan Ypsilon concludeert de commissie dat de wet afdoende ruimte biedt om zo nodig tot gedwongen opname over te gaan.

Geen juist beeld

Aanleiding voor deze stellingname vormen de resultaten van een deelonderzoek dat de commissie heeft laten uitvoeren. Onderzoek werd hoe het afliep met mensen van wie de rechter een gevraagde gedwongen opname had afgewezen. Conclusie van de onderzoekers: de afwijzing door de rechter heeft niet geleid tot verkommering en verloedering.

Ypsilon had al vooraf gewaarschuwd dat dit onderzoek niet kon leiden tot een juist beeld van de praktijk. Voordat de betrokken patiënt voor de rechter staat heeft vaak immers eerst al een agent geoordeeld dat er sprake was van gevaar, vervolgens een verpleegkundige, vervolgens een psychiater, dan bij spoed een burgemeester. Pas als die allemaal 'ja' hebben gezegd, komt de rechter eraan te pas. Komt echter één van deze mensen tot het oordeel dat geen sprake is van gevaar, dan wordt de keten doorbroken en zal geen procedure voor gedwongen opname worden gestart. Op deze wijze ontstaat al een grote groep 'verkommerden en verloederden' die een afwijzing door de rechter nooit 'gehaald' hebben.

Alles draait hierbij om de vraag op welke wijze de term 'gevaar' in de wet moet worden geïnterpreteerd. Op grond van de ingestuurde casussen concludeerde Ypsilon dat tal van behandelaars deze term uitlegden alsof er uitsluitend 'levensgevaar' werd bedoeld. Ernstig zieke mensen werd zo de nodige zorg onthouden, omdat volgens de behandelaar niet tot opname kon worden overgegaan. Ook de Inspectie constateerde dit en bracht begin '96 een brochure uit. Hierin wees de Inspectie erop dat de wetgever met het begrip 'gevaar' op veel meer had gedoeld dan alleen 'levensgevaar' en dat een aantal hulpverleners de wet hierdoor 'te rigide' interpreteerden.

Opvallend is welk een enorme impact de evaluatiecommissie het effect deze uitgave heeft toegedicht. Interpretatieverschillen zouden inmiddels tot het verleden behoren en de behandelaar zou sinds de uitgave het gevaarscriterium toepassen zoals de wetgever heeft bedoeld.

Uit de casussen van Ypsilon komt echter een heel ander beeld naar voren. De vraag hoe het begrip 'gevaar' wordt uitgelegd, blijkt vooral afhankelijk te zijn van de kwaliteit en deskundigheid van de individuele hulpverlener. Uit niets blijkt dat hierin substantieel iets is verbeterd sinds de, overigens uitstekende, uitgave van de Inspectie. Integendeel. Ypsilon merkte dat de brochure bij een aantal hulpverleners kwaad bloed had gezet onder het motto 'Dat weet ik allemaal wel. Val je me daarmee lastig?' - om vervolgens te volharden in een te enge uitleg van het gevaarscriterium.

Verzamelde indrukken

Onduidelijk blijft waarom de commissie tot zo'n ander oordeel komt over het effect van de brochure dan Ypsilon. Tijdens de presentatie van het rapport heeft Lies Bosscher dan ook gevraagd op grond van welk onderzoek de commissie tot dit oordeel kwam. De commissie antwoordde dat hiervoor geen onderzoek was gehouden, maar dat het hier ging om 'verzamelde indrukken' die de commissie had overgehouden vanuit de deelonderzoeken.

Toch zijn in het evaluatierapport ook aanbevelingen terug te vinden die Ypsilon eerder zelf had gedaan. Zo wordt onomwonden gepleit voor de aanwezigheid van de Officier van Justitie bij rechtszittingen over gedwongen opname. Positief is bovendien de aandacht die de commissie vraagt voor ambulante dwangbehandeling en het zogenaamde zelfbindingscontract.

In een dergelijk contract legt de patiënt op het moment dat hij zich goed voelt vast, dat hij wil worden opgenomen als hij opnieuw psychotisch dreigt te worden. Invoering ervan is gunstig voor patiënten die beter af zijn buiten een psychiatrisch ziekenhuis of die beseffen dat ze weer psychotisch kunnen worden.

Wel is het belangrijk te beseffen dat het bij het zelfbindingscontract gaat om slechts een selecte groep. Alleen mensen die goed ziekte-inzicht hebben en (dus) heldere momenten kennen, zijn hierbij gebaat. Niet één concrete aanbeveling komt direct ten goede aan de 'zwaardere' categorie van chronisch psychotische mensen die een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis nodig hebben. Daar komt nog bij dat de commissie niet expliciet pleit voor invoering, doch in haar voorzichtigheid slechts aanbevolen er nader onderzoek naar te doen.

Stelliger was de commissie over de invoering van ambulante dwangopname. Ambulante dwangopname gaat ervan uit dat sommige patiënten wel zorg behoeven, maar dat die niet per se in een ziekenhuis hoeft te worden gegeven. Zolang zij zich houden aanbepaalde afspraken (over met name medicatie) blijft opname dan achterwege.

Merkwaardigerwijs heeft de commissie in haar rapport maar weinig aandacht besteed aan de zogenaamde 'interne rechtspositie' van psychiatrische patiënten. Door deze interne rechtpositie is het vrijwel onmogelijk om een eenmaal opgenomen patiënt te verplichten medicatie te gebruiken. Het gevolg hiervan is dat patiënten in het ziekenhuis 'hun tijd uitzitten' en daarna weer onbehandeld op straat staan. De commissie doet geen aanbevelingen om dit probleem aan te pakken. Zij wijst vooral op een betere definiëring van de gebruikte begrippen en stelt dat de rest niet via de BOPZ maar via een andere wet -de WGBOD- geregeld moet worden.

Positief

Het meest positieve nieuws kwam niet van de evaluatiecommissie maar van regeringszijde. In een reactie gaf ook minister Borst aan voorstander te zijn van ambulante dwangopname. "Het is een belangrijk punt dat ik graag nader wil laten onderzoeken." De minister gaf verder aan oog te hebben voor de bijzondere positie van met name mensen met schizofrenie. "Voor hen geldt dat vroeg ingrijpen een beter beloop van de ziekte betekent. Dat is een belangrijk gegeven. Het is zoeken naar de juiste balans, waarbij ik van mening ben dat we niet alleen moeten kijken naar juridische principes. Autonomie kan ook te ver doorslaan."

Referend aan de eindrapportage van Ypsilon zegde de minister toe ook het gevaarscriterium voor deze groep tegen het licht te willen houden. "Als het nodig om dit criterium aan te passen, dan ben ik daartoe bereid."

Eindrapportage wellicht herschreven

Uit oogpunt van privacybescherming heeft de werkgroep BOPZ van Ypsilon aanvankelijk besloten de ingezamelde casussen niet voor het algemene publiek beschikbaar te stellen. De werkgroep BOPZ van Ypsilon overweegt nu echter toch met de casussen naar buiten te treden, maar dan met een herschreven versie. Hierin zouden alle gegevens die herleidbaar zijn tot een bepaalde patiënt of een bepaald familielid worden geschrapt of, waar nodig, aangepast.

Dit zou de druk op de Tweede Kamer verder kunnen opvoeren om de wet dusdanig te wijzigen dat psychotische mensen zonder ziekte-inzicht niet meer buiten de boot zouden vallen. Tegelijk kan zo tegemoet worden gekomen aan de grote belangstelling vanuit de media, maar ook vanuit Ypsilon zelf voor de eindrapportage en de casussen.

Einde nog niet in zicht

Nu de evaluatiecommissie haar werk gedaan heeft, is het woord aan de beide bewindsvrouwen. Zij zullen als volgende stap met een standpunt van de regering moeten komen, dat vervolgens in de Tweede Kamer wordt besproken. Pas dan wordt duidelijk of,en zoja: op welke punten de tekst van de BOPZ zal worden gewijzigd. De werkgroep BOPZ van Ypsilon zal tot die tijd actief blijven. Wanneer een defititief besluit valt over de wet valt met geen woord te zeggen. De werkgroep vreest wel dat de behandeling in de Tweede Kamer mogelijk pas na de zomer zal plaatsvinden.