Van verpleging naar begeleiding

Dit artikel is afkomstig van één van de voormalige websites van Ypsilon (psychoseplein of schizofrenieplein).
De informatie wordt de komende tijd ingevoerd in de herziene website : Ypsilon.org
De pleinen worden niet meer geactualiseerd.

Weg met het bevelsklimaat op de verblijfsafdelingen!

Van verpleging naar begeleiding

De nieuwe inzichten over schizofrenie van de laatste vijf jaar hebben eigenlijk nog maar incidenteel tot nieuwe behandelingen geleid. Het boek van Martin Appelo en Cees Slooff, ’De begeleiding van de chronisch psychiatrische pati�nt’, legt de vinger op de zere plek. Om de nieuwe aanpak van schizofrenie goed in praktijk te brengen dient zich op een verblijfsafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis een kleine revolutie te voltrekken. Het ziektemodel moet afgezworen en vervangen worden door een onderhandelingsmodel. Verplegers moeten begeleiders worden.

Klinisch psycholoog Appelo en psychiater Slooff werken beiden in het Psychiatrisch Centrum ’Licht en Kracht’ in Assen. Dit boek hebben ze geschreven op basis van hun ervaringen met het revalidatieprogramma dat zij daar op de afdelingen de Klimop en de Alm al enkele jaren in praktijk brengen. De uitgangspunten van dat programma zijn terug te vinden in de theorie�n die ook wel worden aangeduid met het kwetsbaarheid–stress–coping–model.

Dit model gaat uit van de opvatting dat schizofreniepati�nten ondanks hun ziekte toch nog een heleboel dingen kunnen, als ze daar maar in worden getraind. Vroeger leken deze pati�nten hopeloze gevallen, omdat behandelaars eigenlijk geen raad wisten met hun moeilijke gedrag dat het directe gevolg van de ziekte leek te zijn. De laatste ontdekkingen van met name de cognitieve psychologie tonen echter aan dat veel gedrag van schizofreniepati�nten niet uit de ziekte moet worden verklaard, maar uit de manier waarop de pati�nt op zijn ziekte reageert en de manier waarop vervolgens de omgeving reageert op de reacties van de pati�nt, enzovoorts.

Tegenover het tot nu toe gebruikelijke ziektemodel voor de behandeling van chronisch psychotische en schizofrene pati�nten, stellen Appelo en Slooff een invaliditeitsmodel. Niet de ziekte staat centraal, maar de handicap. En wat de handicap betreft staat niet voorop wat de pati�nt niet kan maar wat hij of zij nog wel kan. Dat heeft verstrekkende gevolgen voor de organisatie van de verpleging. Het woord verpleging is om te beginnen al verkeerd. Het boek van Appelo en Slooff spreekt over begeleiding: begeleiders leren de pati�nt om te gaan met hun handicap om weer zo goed mogelijk in het dagelijks leven te kunnen functioneren.

Dat vraagt om te beginnen veel inzicht in de verschillende oorzaken van ongewenst gedrag van chronische pati�nten. De diagnose schizofrenie is niet meer voldoende. Nauwkeurig moet bij elk probleem worden nagegaan of het voortkomt uit een cognitieve stoornis, of het misschien een verkeerde manier van coping is of dat het te maken heeft met rouwverwerking bij de pati�nt. Onvoldoende filtering van zintuiglijke indrukken, gebrekkig vermogen handelingen automatisch uit te voeren,moeite met beeldspraak, zijn voorbeelden van ’cognitieve functiestoornissen’. Rouw om verloren levensperspectief kan tot gedrag leiden dat buitenstaanders gek vinden maar voor de betrokkene heel vanzelfsprekend is.

Coping
Het begrip coping duidt op de manier waarop pati�nten op hun cognitieve stoornissen reageren. Elke pati�nt vindt een manier om zich daarmee te beredderen, klaar te komen (= to cope in het Engels). Hash roken kan bijvoorbeeld coping zijn, een manier om weer wat te voelen, ook al neemt daardoor het risico van nieuwe psychoses toe. Kritiek op coping moet vermeden worden, het berooft een pati�nt van zijn laatste strohalm. Gaat het om copinggedrag dat averechts werkt, dan moeten begeleiders proberen alternatieven daarvoor aan te reiken.

Wie met schizofreniepati�nten omgaat zonder met dit alles rekening te houden veroorzaakt stress en vergroot daarmee de kans op psychoses en terugval. Uit onderzoek blijkt dat pati�nten gemakkelijk nieuwe psychoses ontwikkelen in een omgeving met veel kritiek en vijandigheid maar ook overbezorgdheid, overbetrokkenheid of betutteling. Zo’n omgeving wordt in vaktermen aangeduid als een omgeving met een hoge graad van Expressed Emotions (EE). Een hoog EE–klimaat is voor schizofreniepati�nten een van de belangrijkste bronnen van stress.

Een laag EE–klimaat daarentegen is een sfeer waarin de pati�nt meestal met rust gelaten wordt, zich veilig en geaccepteerd voelt. Kritiek is daarbij niet verboden maar komt slechts sporadisch voor. Wil men schizofreniepati�nten rehabiliteren (letterlijk: in hun eer herstellen) dan is een laag EE–klimaat op de afdeling absoluut noodzakelijk. Dat moet bereikt worden doordat de begeleiders zoveel mogelijk proberen te denken vanuit het referentiekader, vanuit de logica van de pati�nt. De pati�nten moeten als volwaardige personen worden gezien, als "volwassen mensen met volwassen wensen en verlangens".

In het ziektemodel is dat niet mogelijk, concludeert het boek. De opvatting dat verblijfspati�nten op de eerste plaats ziek zijn, schept een ’bevelsklimaat’. De verpleegkundigen zijn de baas, als pati�nt moet je je veel betutteling laten welgevallen. Je moet op je hoede zijn, want als er onrust is op de afdeling en jij krijgt daarvan de schuld, dan word je bij je lurven gepakt en ga je in de separeer. Het ziektemodel komt voort uit de opvatting dat pati�nten moeten genezen door te doen wat artsen en verpleegkundigen zeggen. Een bevelsklimaat, hoe onbedoeld ook, leidt tot een hoge EE–graad en is voor schizofreniepati�nten dus zeer ongezond.

Het ziektemodel leert pati�nten op een verblijfsafdeling de verkeerde dingen: ze leren passief te zijn, hun eten niet meer zelf te koken en de was de deur uit te doen. Ze leren dat ze zelf eigenlijk niks meer kunnen en niks meer hoeven te kunnen. Maar niet alleen dat: in het bevelsklimaat leren pati�nten ook dat ze alleen aandacht krijgen als ze psychotisch doen, dat behandelaars eigenlijk alleen maar in problemen zijn ge�nteresseerd, dat je niet naar arbeidstherapie hoeft als jemet het servies gaat smijten, dat het ziekenhuispersoneel altijd onder ��n hoedje speelt, enzovoorts.

Radicale breuk
De verblijfsafdeling van het ziekenhuis dat de nieuwe methode wil toepassen zal dus een radicale breuk met het verleden moeten maken, wil de nieuwe methode aanslaan. "Met andere woorden, een basis voor gelijkwaardigheid binnen een woonsetting kan ontstaan door een kritische, betuttelende of overbezorgde basishouding af te zweren."

Weg met het ziektemodel
De begeleiders besluiten dat de groep voortaan geen eten meer krijgt uit de centrale keuken, dat de was niet meer voor hen wordt gedaan en dat het dienstencentrum (winkeltje) wordt gesloten. Uiteraard zal er gedurende langere tijd niet meer worden gegeten, patat worden gehaald, niet worden gewassen en veel kritiek zijn op het feit dat men op het terrein geen sigaretten meer kan kopen. Ook vele lezers zullen op dit moment geneigd zijn deze handleiding maar dicht te slaan, omdat ze de taferelen op de afdeling en het veronderstelde extra werk al voor zich zien. Voorts zal men verwachten dat bij de invoering van een dergelijk beleid al snel zal worden ingegrepen door superieuren, wanneer er op de afdeling ’onrust en wanorde’ wordt gesignaleerd. Uiteindelijk is het echter te verwachten dat er altijd een pati�nt voor zichzelf begint te koken, te wassen en voor het eerst naar de dichtstbijzijnde benzinepomp wandelt om sigaretten te kopen. Afhankelijk van de bekrachtiging (de beloning, JH) zowel positief als negatief, zal dit fenomeen langzaam maar zeker generaliseren naar het grootste gedeelte van de groep. Bij dit voorbeeld is het echter van groot belang om niet in te grijpen. Wanneer tijdens het toenemen van het ongewenste gedrag begeleiders toch het oude patroon weer invoeren, zal dit gaan werken als bekrachtiging op de passiviteit (in dit geval bijvoorbeeld het niet koken en niet wassen). Aan pati�nten wordt dan in feite geleerd dat wanneer zij lang passief blijven, de begeleiding vanzelf weer ingrijpt. De methode vraagt dus om geduld en zelfbeheersing van begeleiders en organisatie. Het nieuwe beleid moet goed worden voorbereid en vraagt om participatie van alle betrokken begeleiders en functionarissen. Opnieuw kan ook hier, zoals later zal worden beschreven, de huisbaas een rol spelen waardoor het eigen initiatief van de groep eerder zal optreden.

Uit: De begeleiding van chronisch psychiatrische pati�nten, pag 42.

Tegenover het bevelsklimaat van het ziektemodel stelt de methode van Appelo en Slooff het onderhandelingsklimaat. Om te beginnen worden pati�nten voor vol aangezien. Vervolgens leren de begeleiders – nu dus niet meer verplegers geheten – de pati�nten om zich in die volwassenheid te kunnen redden. Maar de pati�nten geven zelf aan wanneer ze tot leren bereid zijn. Dat de begeleiders daarvoor eerst een sfeer van vertrouwen en onderlinge hulpvaardigheid, een laag EE–klimaat, moeten scheppen, spreekt voor zich. Maar hoe doe je dat? Hoe kun je een schizofreniepati�nt iets leren? Hoe voorkom je dat destress daarbij te groot wordt? Het zijn de antwoorden op deze vragen die het interessantste deel van het boek vormen.

Schizofreniepati�nten leren net als iedereen van bekrachtiging. Het boek verduidelijkt de klassieke leertheorie van Pavlov en de operante leertheorie van Skinner. Leren is iets wat altijd gebeurt. Mensen (en dieren) kijken voordurend naar oorzaak en gevolg en het verband tussen die twee wordt ’geleerd’. Iemand iets aanleren doe je door bekrachtiging iemand iets afleren doe je met straf. Positieve bekrachtiging betekent dat iets stimulerends of prettigs wordt aangeboden. Een complimentje of een plusje achter je naam zijn positieve bekrachtigers. Negatieve bekrachtiging betekent dat iets onprettigs of iets vervelends wordt opgenomen. Bijvoorbeeld helpen opruimen of afwassen. Door gewenst gedrag van een pati�nt positief of ongewenst gedrag negatief te bekrachtigen, zal het langzaamaan de plaats innemen van ongewenst gedrag.

In principe kunnen begeleiders volstaan met ongewenst gedrag te negeren. Het wordt dan niet geleerd, of zelfs afgeleerd, doordat het gedrag niet bekrachtigd wordt. ’Voor zich uit lopen schelden in de gang’ is een gedrag dat uitdooft als het consequent wordt genegeerd. Maar geweldsuitbarstingen, extreme zelfverwaarlozing, su�cide kun je natuurlijk niet negeren. Dit gedrag kan alleen met straf worden afgeleerd. Maar let op: straf en straf zijn twee.

Appelo en Slooff maken onderscheid tussen positieve en negatieve straf. Positieve straf voegt iets onprettigs toe aan het gedrag van de gestrafte, en stimuleert zodoende met dat gedrag te stoppen. Eenvoudig gezegd: een pak slaag stimuleert om niet langer uit de suikerpot te snoepen. Negatieve straf is het wegnemen van datgene wat stimulerend werkte op het ongewenste gedrag: de suikerpot achter slot zetten. "In de verblijfspsychiatrie kan zonder aarzeling worden besloten om positieve straf als interventie af te schaffen", zegt het boek. Positieve straf werkt meestal verkeerd doordat de gestrafte niet begrijpt waarvoor hij of zij werd gestraft. Bovendien leert het pati�nten bang te zijn voor de begeleiders – waardoor die het dan verder wel helemaal kunnen vergeten.

Negatieve straf kan wel. Maar voordat een begeleider tot zo’n negatieve straf besluit, moet hij of zij zich afvragen wat hij precies wilt straffen. Waarom zou je niet van de suikerpot mogen snoepen? Als ongewenst gedrag, gedrag is waar niemand zich aan stoort, dan kan het eenvoudig genegeerd worden. Laat Pietje toch lekker dat laatste klontje nemen voordat de suikerpot afgewassen wordt!

Assertief reageren
De centrale vraag is steeds: Wiens probleem is dit? Stoort de begeleider zich aan het gedrag, dan moet hij dat niet de pati�nt verwijten. Maar hij moet het ook niet gaan zitten opkroppen want dat leidt vroeg of laat tot een uitbarsting van opgekropt gevoel. Assertief negeren is dan de juiste negatieve straf "Pietje, ik wil ook nog suiker uit die suikerpot en ik vind het vies als jij daar met je tong uit hebt zitten likken. Ja sorry hoor, zo ben ik nu eenmaal opgevoed. Weet je wat, doedie suiker in je lege kopje en lik het dan lekker met je lepel op. Ja zo! Nou, dat vind ik nou hartstikke aardig van je." In dit voorbeeld (niet uit het boek) gaat de negatieve straf over in een positieve bekrachtiging van gewenst gedrag. Zou Pietje doorgaan met likken, dan gaat de begeleider de kamer uit. Assertief negeren is negeren maar er wel duidelijk bij zeggen waarom je iets negeert en wat iemand kan doen om het negeren te stoppen.

Maar wat doen de begeleiders in Assen als een pati�nt agressief wordt? Negatieve straf is dan bijvoorbeeld het aanbieden van een matras om de pati�nt zich daar op te laten afreageren. Als ook dat niet helpt is er negatieve straf in de vorm van een time–out : de pati�nt wordt rustig gevraagd even de kamer uit te gaan om tot rust te komen. Wil de pati�nt geen time–out dan vraagt de methode om een levende–prothese . Door de pati�nt vriendelijk maar krachtig tegen te houden voorkomen de begeleiders dat er ongelukken gebeuren. Is ook de techniek van de levende–prothese niet mogelijk, dan is tenslotte crisisinterventie het laatste redmiddel. De pati�nt wordt dan naar de crisisafdeling gebracht, die dus niet tot de woonafdeling moet behoren. Steeds gaat het erom dat de begeleiders proberen de situatie die tot het verkeerde gedrag aanleiding was, weg te nemen zonder zich te laten verlokken tot iets wat de pati�nt als vijandschap zou kunnen interpreteren.

Time Out en Levende–Prothese
Pati�nte X is bijzonder onrustig. Ze loopt scheldend over de afdeling en slaat met de deuren. Het gedrag is nog niet persoonlijk gericht en wordt dus genegeerd. Op een gegeven moment loopt X op een medepati�nte (Y) af en geeft haar een klap in het gezicht. Bovendien scheldt ze Y de huid vol. Een begeleider (A) loopt naar X toe en geeft haar een time–out. X weigert om mee te lopen. Vervolgens probeert A om Y, die op dat moment de enige is die nog in de kamer aanwezig is, mee te nemen naar een andere ruimte. Y weigert en zegt: ’Dit is net zo goed mijn huiskamer, laat X maar weggaan’. Vervolgens is de ’levende–prothese–techniek’ ge�ndiceerd. A loopt naar X toe die op dat moment op een bank is gaan zitten. Hij zegt: ’X, je moet nu meegaan naar je kamer, of naar buiten. Daar moet je blijven totdat je weer rustig bent geworden’. X blijft echter schreeuwen en schelden, ditmaal duidelijk gericht op A. Opvallend is echter dat zij A niet bij zijn naam noemt maar de naam geeft van een persoon die regelmatig voorkomt tijdens haar psychose, die sterk gekleurd is door de Tweede Wereldoorlog. Deze situatie duurt geruime tijd voort. Om te voorkomen dat de onrust verder wordt bekrachtigd, maakt A geen oogcontact met X zolang zij schreeuwt, en zorgt bovendien dat hij X niet aanraakt. Wel blijft hij steeds naast haar zitten. Daarbij houdt hij voldoende afstand om een eventuele slaande beweging van X op te kunnen vangen of af te kunnen weren. Tijdens het schelden van X probeert A zichzelf zoveel mogelijk te ontspannen. Een belangrijk hulpmiddel daarbij is om zo min mogelijk inhoudelijk te luisteren naar X. Het gaat vooral om het letten op bewegingen van X en het wachten op eengelegenheid om opnieuw de time–out te kunnen aankondigen. Steeds wanneer X even stil is, bijvoorbeeld wanneer ze inademt, herhaalt A de zin: ’X, je moet nu meegaan naar je kamer, of naar buiten. Daar moet je blijven totdat je weer rustig bent geworden’. Verder geeft A geen enkele verbale reactie op X. Op een gegeven moment staat X op, en loopt naar een andere kamer, waar een groep bewoners zit. A volgt haar op de voet. In de andere kamer wil X een medepati�nt slaan. Voordat de klap de ander raakt, pakt A de arm van X vast en herhaalt de time–out opdracht. A houdt de arm van X vast todat zij deze weer ontspant. Het is daarbij van belang dat A geen kracht zet om de arm in een bepaalde richting te dwingen. Alleen wanneer X wil slaan, gebruikt A kracht om de klap tegen te houden. Vervolgens loopt X, gevolgd door A, weer terug naar de andere kamer waar het hele ritueel zich herhaalt. In totaal gaan bijna twee uren voorbij. Gedurende die periode is X een aantal keren naar een andere ruimte gelopen, steeds gevolgd door A. Het schreeuwen en schelden neemt in frequentie af, maar blijft bij vlagen zeer heftig terugkomen. Op een gegeven moment, nadat A opnieuw de time–out opdracht heeft gegeven, staat X op, en verlaat het huis. Aangekomen in de tuin begint ze te huilen. Na een minuut keert ze terug in de huiskamer, waar A nog aanwezig is. X huilt nog steeds. Omdat het gedrag van X nu wezenlijk veranderd is, knoopt A een gesprek met haar aan, nadat hij haar een positieve bekrachtiging heeft gegeven op het feit dat ze een time–out genomen heeft. Opvallend is dat X nu de naam van A gebruikt.

Uit: De begeleiding van de chronisch psychiatrische pati�nt, pag. 80–81.

Behalve time–out, levende prothese en crisisinterventie heeft men in Assen ook een huisbaas bedacht als middel om een ’onhandelbare’ pati�nt in zijn waarde te laten en toch de boel niet uit de klauwen te laten lopen. De huisbaas is een functionaris van het ziekenhuis die als taak heeft regelmatig te controleren of de afdeling hygienisch is en de mensen elkaar geen overlast bezorgen. Als hij problemen constateert, grijpt hij in. Een pati�nt kan bijvoorbeeld uit zijn kamer worden gezet omdat er ongedierte rondloopt. De begeleider neemt het in zo’n geval voor de pati�nt op. Hij helpt de pati�nt zich tegen de huisbaas te verweren. Samen kunnen ze dan bijvoorbeeld de deal maken dat de pati�nt de kamer schoon maakt en dat de begeleider daarbij helpt. Niet alleen ondervindt de pati�nt op deze manier steun bij een moeilijk probleem, tegelijk wordt hij door dat mispunt van een huisbaas toch maar mooi voor vol aangezien.

Begeleiders moeten zich er voortdurend van bewust zijn dat pati�nten leren van de manier waarop zij op hun gedrag reageren. Het goede gedrag moet zoveel mogelijk bekrachtigd worden met complimenten en aanmoedigingen. Dat wordt ten onrechte als ’soft’ ervaren, zegt het boek, maar ’uiteraard is het niet de bedoeling, en ook niet mogelijk, om elke uiting van gewenst gedrag te bekrachtigen.’ Daarom is er tenslotte de methode van het afspreken van doelgedrag.

In een wekelijkse vergadering van begeleiders en behandelaars worden de pati�nten besproken en wordt gekeken welk doelgedrag voor elke pati�nt kan worden nagestreefd. Bijvoorbeeld ’om half negen opstaan’ of ’nee zeggen als iemand een sigaret komt bietsen’. Vervolgens praat een begeleider met een pati�nt en stelt het doelgedrag voor. Als de pati�nt niet akkoord gaat, gaat het niet door. De begeleider probeert dan samen met de pati�nt een beter doelgedrag te formuleren. Wordt het doelgedrag daadwerkelijk afgesproken dan moet telkens wanneer het lukt een positieve bekrachtiging volgen. Lukt het niet dan moet de begeleider dat assertief negeren. Op een bord in de huiskamer staat het doelgedrag van elke bewoner genoteerd. Telkens wanneer het gelukt is, geeft de begeleider complimenten en zet een kruisje. Is het niet gelukt, dan zet hij een streepje.

Wanneer doelgedrag na een week niet of onvoldoende is gelukt, moet het worden bijgesteld of vereenvoudigd. Nooit mag de bewoner verweten worden dat–ie zijn best niet heeft gedaan of ongemotiveerd is. Het stellen van te moeilijke doelen en het maken van verwijten leidt immers tot een hoog EE–klimaat. Verder moet doelgedrag natuurlijk altijd positief worden geformuleerd. ’Niet schelden’ kan geen doelgedrag zijn, ’rustig zijn’ wel. Lukt het doelgedrag w�l dan kan nieuw doelgedrag worden geformuleerd, eventueel wat ingewikkelder dan het vorige.

Lastprincipe
Om zinvol met een pati�nt te kunnen praten over het doelgedrag of andere belangrijke zaken, hanteren de begeleiders in Assen het LAST –principe. De afkorting staat voor: Luisteren, Aansluitende verduidelijking vragen, Samenvatten en Tonen van begrip. Het boek geeft onder meer het volgende voorbeeld. B is begeleider, hij wil X het doelgedrag ’kauwen met gesloten mond’ voorleggen.

B: X, weet jij wat ons opvalt tijdens het eten?
X: Nee.
B: Het valt ons op dat jij nogal smakt en knoeit en dat anderen daar last van hebben.
X: Dat is dan jammer voor hen.
B: Ja, maar merk je het zelf ook?
X: Nee.
B: Dus jij merkt niet dat anderen zich aan jou storen?
X: Nee, ik hoor er nooit iets over.
B: Dus je merkt het niet omdat niemand er wat van zegt. Wat zou je dan doen als ze er wel wat van zeggen.
X: Dat weet ik niet.
B: Zullen we dat eens onderzoeken? We kunnen de anderen vragen om tegen jou te zeggen dat ze zich storen aan het smakken.
X: Je doet maar.
B: Wil jij daar dan aan tafel een reactie op geven? Dan weten de anderen dat jij het signaal opvangt.
X: Dat is goed.
B: Dus, ik vraag de anderen om iets tegen jou te zeggen wanneer ze zich aan je ergeren, en jij geef dan een reactie.
X: Ja.
B: Zullen we dan van jouw reactie doelgedrag maken?
X: Goed.
B: Dus elke keer wanneer jij reageert op de ergernis van anderen, dan scoor je een plusje.

Tot nu toe werd een hoog EE–klimaat steeds bij ouders gezocht. Appelo en Slooff steken de hand nu ook eens in de boezem van verpleegkundigen en behandelaars. Dat neemt niet weg dat dit boek ook goed kan worden gebruikt om het EE–klimaat thuis onder de loep te nemen. Des te jammerder is het dat het boek op zo’n weinig toegankelijke manier geschreven is. Het jargon dat de schrijvers gebruiken is soms zelfs niet eens in het Zakwoordenboek van de Psychiatrie terug te vinden. En ook de overmaat aan lijdende vormen maakt het lezen tot een lijdensweg.

Misschien komt het ook wel hierdoor dat Appelo en Slooff in eerste instantie als nogal kil en al–te–methodisch overkomen. Het lijkt alsof het louter om leerprocessen gaat, om het ’conditioneren’ van de pati�nt. De ideale begeleider lijkt in dit boek een afstandelijk mens te zijn met een naam als ’A’ of ’B’, die stijve zinnetjes formuleert tegen X of Y zonder menselijke warmte of humor. Dat zal in een laag EE–klimaat toch zeker niet verboden zijn?

Dit gezegd zijnde is het een uitstekend idee om dit boek in bijeenkomsten van Ypsilonafdelingen gezamenlijk te lezen en te bespreken. Om idee�n op te doen over hoe je nu in de harde werkelijkheid manieren kunt vinden om met je schizofrene partner, zoon, dochter, broer, zus, vader of moeder om te kunnen gaan. Misschien is het moeilijke taalgebruik van dit boek is dan weer een voordeel: het is beslist nodig elkaar daarbij te helpen. En dat versterkt weer de onderlinge band in de Ypsilongroep.

Jan Halkes

Martin Appelo en Cees Slooff: ’De begeleiding van de chronisch–psychiatrische pati�nt: een methodische handleiding op leertheoretische basis’. Uitgever: Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1993. ISBN 90–313–1546–X

Illustraties overgenomen uit het besproken boek en het boek Behandelingsstrategie�n bij Schizofrenie. Redactie: Van den Bosch, Louwerens en Slooff, uitgever Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1994

"Wanneer pati�nten langdurig in een bevelshuishouding hebben ’gewoond’, bestaat de kans dat zij systematisch negatief reageren op ’alles wat op een begeleider of behandelaar’ lijkt. In termen van de klassieke leertheorie is dit te verklaren uit het feit dat begeleiders en behandelaars in hetverleden te weinig of geen rekening hebben gehouden met de antecendenten uit het referentiekader van de pati�nten. Deze voelen zich miskend en reageren geconditioneerd (en in feite terecht) met achterdocht of afwijzing, wanneer een begeleider (lees: verpleegkundige, JH) het woord tot hen richt."

Uit: De begeleiding van de chronisch psychiatrische pati�nt, pag 37.

Een mens is nooit ’uitbehandeld’
De betekenis van de vier begrippen ’kwetsbaarheid’, ’stress’, ’rouw’ en ’coping’ maakt duidelijk dat veel vormen van gedrag geen ongemotiveerdheid, opstandigheid of psychopathologie zijn, maar gerelateerd zijn aan onvermogen, overstimulatie, verwerking van verlies of zelfbescherming. Het omgaan hiermee vraagt om duidelijke methodische richtlijnen. Hieraan vooraf gaat uitgebreide diagnostiek. Dat lijkt tamelijk onlogisch binnen de verblijfspsychiatrie, waar immers vaak wordt beweerd dat patienten die er verblijven, ’uitbehandeld’ zijn. Vaak blijkt echter dat wanneer gedrag en functioneren wordt afgezet tegen de achtergrond van de hier beschreven begrippen, vele mogelijkheden voor verandering over het hoofd zijn gezien.

Uit: De begeleiding van de chronisch psychiatrische patient, pag 19.

De rol van de huisbaas
Bewoner A heeft een enorme troep op zijn kamer. De huisbaas inspecteert het huis en constateert dat er ongedierte op de kamer van A aanwezig is. Bovendien stinkt het er naar urine. De huisbaas roept A en een begeleider. De begeleider gaat naast de huisbaas staan. De huisbaas begint op kwade toon zijn ongenoegen tegen A te uiten. A begint zich te verdedigen. Op dat moment realiseert de begeleider dat hij een methodische ’fout’ maakt. Hij vraagt aan de huisbaas om even te wachten en gaat naast A staan. Vervolgens vraagt hij aan de huisbaas: ’Wat is het probleem’. A zegt: ’Ja, wat is er eigenlijk aan de hand’. Ook de huisbaas corrigeert zichzelf en zegt: ’Het is niet te accepteren dat jullie deze kamer zo enorm laten vervuilen. Er moet iets aan gebeuren’.

Uit: De begeleiding van de chronisch psychiatrische patient, pag. 93.

Psychotisch taalgebruik
Wartaal moet niet beloond worden met begrip, aldus Appelo en Slooff. Zij geven de volgende voorbeelden:
Fout:
B: Y, het is half acht, tijd om op te staan.
Y: Ik ben leeggezogen, mijn hoofd is zwart.
B: Bedoel je dat je je niet goed voelt?
Y: Ja, jij zuigt mij ook leeg.
Goed:
B: Y, het is half acht, tijd om op te staan.
Y: Ik ben leeggezogen, mijn hoofd is zwart.
B: Ik begrijp niet wat je daarmee bedoelt. Wat betekent dat? Y: Je zuigt me leeg.
B: Sorry, wat bedoel je, hier kan ik niet op reageren, wil je proberen het zo te zeggen dat ik het kan begrijpen?
Y: Laat me met rust.
B: O, zeg dat dan direct! Maar ik zou het wel prettig vinden als je dat wat vriendelijker zei.

Uit: De begeleiding van de chronisch psychiatrische patient, pag 69.

Begrip tonen
Z: Ik blijf vandaag hier.
B: Waarom?
Z: Daarom, ik heb geen zin.
B: Geen zin, hoe komt dat?
Z: Zomaar, gewoon geen zin.
B: Tja, dat heeft iedereen wel eens, wat zullen we dan gaan doen?

Weg met het bevelsklimaat op de verblijfsafdelingen!