Podvoll: 'De verlokkingen van de waanzin'

Dit artikel is afkomstig van één van de voormalige websites van Ypsilon (psychoseplein of schizofrenieplein).
De informatie wordt de komende tijd ingevoerd in de herziene website : Ypsilon.org
De pleinen worden niet meer geactualiseerd.

'De verlokkingen van de waanzin'

De Amerikaanse psychiater Edward Podvoll werd in 1981 gevraagd de zorg voor een 29-jarige vrouw op zich te nemen. De vrouw, hij noemt haar Karen in zijn boek, had al twaalf jaar achter de rug van opnames en psychoses. Haar zus riep Podvoll erbij omdat zij de zorg voor Karen niet meer aan kon. Podvoll stemde erin toe Karen gedurende tien dagen dagelijks te bezoeken op de crisisafdeling van een klein, particulier ziekenhuis. Daarna zou hij dan wel verder zien.

Karen bleek een lastige, veeleisende patiënte. Maar zij speelde een belangrijke rol in een 'ongebruikelijke en gunstige samenloop van omstandigheden' die Podvoll ertoe bracht zijn theorieën over het therapeutisch thuis in praktijk te brengen. De tien dagen werden viereneenhalve maand. Toen had Podvoll zijn eerste thuiszorg-team voor elkaar en kon Karen haar intrek nemen bij Marcy, een vriendin van Karens zus. Het thuiszorg-team bestond uit acht vrijwilligers, afgestudeerden van een hoofdopleiding psychotherapie waarover Podvoll de supervisie voerde. Vier maanden later heeft Karen haar psychose overwonnen en kan het team ontbonden worden. Intussen heeft Podvoll dan al nieuwe soortgelijke thuiszorg-teams opgezet voor andere psychotische patiënten.

Het boek waarin Podvoll, tien jaar na zijn kennismaking met Karen, zijn theorie en methode ontvouwt, heeft de veelzeggende naam: 'De verlokkingen van de waanzin'. Het is een pil geworden van 400 bladzijden en alleen daarom al niet makkelijk te lezen. Maar eigenlijk gaat het om twee boeken: in de eerste 240 pagina's zet Podvoll zijn theorie uiteen, in het resterende deel de methode van het therapeutisch thuis. Wie geen moeite heeft met het lezen van essays vindt het eerste deel misschien nog wel boeiender dan het tweede. Podvoll bouwt zijn theorie op aan de hand van de beschrijving van de ervaringen van vier beroemde psychotici die er in slaagden hun verhaal op papier te zetten: John Perceval in 1840, John Custance in 1945, Donald Crowhurst in 1968 en Henri Michaux in 1957.

Eilanden

Kernpunt van Podvolls theorie is dat een psychoticus, hoe verward hij of zij ook is, altijd een gezonde kern van zelfbewustzijn behoudt die als het ware handvaten biedt om de psychose tot staan te brengen en te overwinnen. Podvoll noemt het 'eilanden van helderheid' in een stormachtige oceaan van waanzin en hallucinaties. Hij meent dat iemand in principe van zijn psychose kan herstellen, wanneer hij of zij maar voldoende steun vindt in de directe omgeving en zelf voldoende innerlijke moed op kan brengen. Medicijnen kunnen daarbij helpen, maar zijn voor Podvoll niet doorslaggevend. Het gaat er om dat de patiënt inzicht krijgt in de psychische mechanismen die zijn psychose vormgeven, om zo weer zelf de touwtjes in handen te kunnen nemen.

In Podvolls visie is de psychose een ontsporing van de geest die een patiënt redding biedt in een geestelijk uitzichtloze situatie. Of de psychose veroorzaakt wordt door een depressie, een schizofrenie of wat dan ook, vindt hij blijkbaar minder interessant, want deze begrippen krijgen in zijn boek zeer weinig aandacht. Podvoll ziet voor alle psychosen gelijksoortige oorzaken. Kort samengevat zijn dat de knelsituatie waarin de patiënt is vastgelopen en de (heimelijke) wens van de patiënt om aan zichzelf te ontsnappen. De psychose vervult die wens: de waanzin biedt de uitweg uit een situatie die de patiënt geestelijk niet meer aan kan. Vandaar ook de titel van het boek.

Toch wil dat niet zeggen dat patiënten tevreden met hun waanzin zouden zijn. Uit zijn studie blijkt volgens Podvoll dat psychoses steeds dezelfde fasen doorlopen. Aanvankelijk voelt het slachtoffer zich inderdaad 'bevrijd' en 'oppermachtig'. Maar hij of zij heeft het proces niet in de hand, de psychose neemt het over en mondt uit in een ondraaglijke kwelling. Podvoll spreekt van twee toestanden van de menselijke geest. In de tweede toestand is de psychose de baas.

Zijn belangrijkste conclusie is echter dat gedurende de hele psychose de eerste toestand, de gezonde geest, aanwezig blijft; op de achtergrond machteloos toeziend als het ware. In elke fase van de psychose kan het gezonde bewustzijn spontaan weer doorbreken, als in een flits, om daarna weer snel overwoekerd te worden door de waanzin. Dit zijn de 'eilanden van helderheid' die volgens Podvoll in principe voor elke waanzinnige een terugkeer uit de psychose weer mogelijk maken.

Aanwezigheid

Wat men ook van zijn theorie mag denken, zijn beschrijving lijkt daadwerkelijk te helpen begrijpen wat iemand in een psychose doormaakt en waar zo iemand dan behoefte aan heeft. We wisten al dat psychotici geen behoefte hebben aan kritiek, terechtwijzing, discussie of overbezorgdheid. Waar het dan wel om gaat noemt Podvoll 'basic attendance': fundamentele aanwezigheid en aandacht.

In de Nederlandse vertaling van het boek is 'basic attendance' vertaald met 'elementaire zorg'. Dat doet denken aan wassen, tanden poetsen, de boel opruimen. Maar dat is niet precies wat Podvoll ermee bedoelt. Het thuiszorg-team schept met 'elementaire zorg' het klimaat waarin de patiënt kan herstellen van zijn psychose, waarin de voorwaarden die de psychose in stand houden om zeep worden geholpen. Niet door agressie, flink oefenen, hard werken, doorzetten of wat dan ook, maar door op een milde, aanvaardende en vriendelijke manier aanwezig te zijn.

Een thuiszorg-team bestaat uit een teamleider en een stuk of acht personen. Ieder lid van het team doet een 'beurt' of 'dienst' van drie uur per week. Dat wil zeggen dat een patiënt maximaal twee keer per dag drie uur een lid van het team op bezoek krijgt. Ze kunnen dan samen de kamer opruimen, of op stap gaan, een spelletje spelen, praten, of helemaal nietsdoen. Het teamlid is er gewoon en verschaft de patiënt rust, houvast en aanmoediging. Regelmaat, zou je kunnen zeggen, maar dan letterlijk: een maat om je naar te regelen. Geen opgelegde schema's, geen dwang.

Ook de huisgenoten, dus de ouders of familieleden of gewoon huisgenoten van een patiënt, maken in principe deel uit van het team. "De huisgenoten hebben een unieke rol in deze gemeenschap", schrijft Podvoll, "in die zin dat ze niet proberen een soort therapeut te zijn en dat ze niet diensten draaien met de patiënt. Huisgenoot zijn is een aparte vorm van elementaire zorg. Omdat er eisen worden gesteld aan het op gang houden van een huishouding, soms temidden van een grote chaos, heeft het de voorkeur dat twee huisgenoten met een patiënt samenwonen (al is onder de juiste omstandigheden één ook mogelijk). Meer dan welk ander lid van het team moeten de huisgenoten geen therapeutische ambities hebben met betrekking tot de patiënt. Alleen dan kunnen ze eerlijk en 'net als thuis' omgaan met iemand die voor hen niet zozeer patiënt is als wel iemand met wie ze samenwonen."

Verleiden

Het team, de teamleider, de huisgenoten en de patiënt (als die zich daartoe laat verleiden) komen eens per week bij elkaar om alles te bespreken wat er te bespreken valt. Of om bijvoorbeeld een verjaardag te vieren van een van de teamleden. Het gaat erom dat niet alleen de gezondheid van de patiënt interessant gevonden wordt, maar dat alle levenservaringen van alle teamleden belangrijk zijn. Het gaat erom een normale gezonde omgeving te creëren die de patiënt tenslotte méér weet te verleiden dan de verlokkingen van zijn of haar waanzin. Daarnaast blijft volgens Podvoll de behandeling van een psychiater onontbeerlijk. Deze zorgt voor de medicatie en helpt de patiënt met gerichte therapeutische gesprekken. De behandelaar houdt nauw contact met de teamleider en laat zich af en toe ook op de wekelijkse vergadering zien.

Wat Podvoll aanbeveelt klinkt voor familieleden van chronisch psychotische patiënten als wat-zij-altijd-hebben-gewild-maar-nooit-hebben-durven-vragen. Welke RIAGG stuurt twee goed voorbereide vrijwilligers per dag om jou, jouw huishouden en jouw patiënt te ondersteunen? Welke instelling van begeleid wonen gaat uit van een verhouding van tien gezonde mensen op één patiënt?

Het boek van Podvoll heeft in de Verenigde Staten veel kritiek gekregen, vooral van de kant van de biologische psychiatrie. Podvoll zou valse hoop wekken door zijn streven medicijngebruik zoveel mogelijk af te bouwen, en door patiënten en familie het idee te geven dat een ziekte als schizofrenie te genezen zou zijn. Deze kritiek kan zeker terecht zijn, afhankelijk van hoe Podvolls methode in de praktijk wordt toegepast.

De kritiek raakt echter niet de essentie van zijn methode: het inzicht dat therapeutische thuiszorg op basis van de methode van elementaire zorg, zo niet genezing, dan toch veel verlichting kan brengen. Elementaire (thuis)zorg komt tegemoet aan de kritiek die zoveel patiënten op de biologische psychiatrie hebben: dat ze afhankelijk worden gemaakt van een pilletje, dat er geen aandacht is voor de inhoud van hun psychose, geen aandacht voor henzelf als persoon in plaats van patiënt.

Het verleden van de anti-psychiatrie heeft geleerd dat we niet de fout moeten maken nieuwe inzichten tot ideologische waarheden te verheffen. Misschien is dàt een verwijt aan Podvoll dat daadwerkelijk hout snijdt. De ondertitel van zijn boek luidt revolutionary insights into the world of psychosis and a compassionate approach to recovery at home. In het Nederlands is dat terecht vertaald met het veel bescheidenere nieuwe inzichten over psychose. Voor Nederlandse verhoudingen zijn Podvolls ideeën niet echt revolutionair. In het begrip van elementaire zorg is veel terug te vinden van wat wij expressed emotions noemen. Het begrip therapeutische huishouding sluit naadloos aan op begrippen als case management, bemoeizorg, begeleid wonen. Maar Podvoll voegt er wel iets aan toe. Zijn analyse van het beloop van een psychose zou bijvoorbeeld zeer nuttig kunnen zijn bij het verder ontwikkelen van (theorieën over) coping-gedrag.

De grote verdienste van Podvoll is dan ook niet dat hij het wiel uitgevonden heeft, maar dat hij het nu eens allemaal van de menselijke kant bekijkt. Podvoll plaatst de verschillende inzichten in een concreet perspectief van geen woorden maar daden. Therapeutische thuiszorg kan een einde maken aan het gevoel van machteloosheid dat alle betrokkenen, patiënt, psychiater, hulpverlener, familie, nu nog zo vaak gevangen houdt.

Jan Halkes

Edward M. Podvoll, M.D. 'The Seduction of Madness', New York 1990. ISBN 0-06-016029-2. Edward M. Podvoll, 'De verlokkingen van de waanzin', Cothen 1992. ISBN 90-6325-415-6.

In Noord Amerika is inmiddels ervaring opgedaan met drie
projecten van therapeutische thuiszorg, ook wel Windpaardprojecten genoemd. Het eerste begon in Boulder (VS) in 1981, twee andere in Halifax (Canada, 1989) en Northampton (VS, 1992). De redactie komt graag in contact met hulpverleners en anderen die therapeutische thuiszorg ook in Nederland (willen) toepassen.
De bekende Amerikaanse neuroloog dr Oliver Sacks schreef over Podvolls boek: De Verlokkingen van de Waanzin verschaft ons de zo wanhopig gezochte menselijke alternatieven voor begrip en hulp van en voor een psychotische patiënt. Dit boek is er op de eerste plaats voor patiënten, familieleden, vrienden en doktoren - maar het is evenzeer een welsprekende en als verschijnsel fascinerende bezinning op de werking van de geest.